2015年是中国老龄化加速元年，也是“十三五”规划元年，更是养老服务业启动元年，相关的市场空间至少有三万亿，并着重在养老产业体系建设方面提出了许多新的探索方向。截至2014年底，我国60岁以上老年人口已经达到2.12亿，占总人口的15.5%。到本世纪中叶，中国老年人口数量将达到峰值，超过4亿，届时每3人中就会有一个老年人。我国人口老龄化同时还具有另外一个典型的特征：未富先老、规模更大，速度更快，赡养负担更重，二元结构明显。针对这样的状况，民政部部长、全国老龄办主任李立国表示，我国空巢和独居老年人近1亿人，60岁以上失能半失能老年人约3500万人，养老事业将成为未来民生工作中的重中之重。2015年党的《“十三五”规划建议》强调：“促进公平正义、增进人民福祉，是我国改革发展的出发点和落脚点。要真正做到，并不容易。从底线思维出发，关键的一条就是必须使社会政策起到托底作用。托住普遍的基本保障的底，在义务教育、医疗、养老等方面提供基本保障，满足人们基本生存和发展需求。”

从现实状况和国家政策的角度，都可以看出政府对于“十三五”期间完善养老服务机制的决心和思路，以及研究和完善新型社区养老服务体制的迫切性和重要性。本文将在武侯区最新的调研数据基础上，评价现有社区养老体制的现状和处境，揭示社区养老机制建立的必要性，并基于此提出新的路径探索。

一、  社区养老服务体制的必要性

2011年底，国务院印发《社会养老服务体系建设规划（2011~2015年）》，要求各地各级政府要积极应对人口老龄化，建立起与人口老龄化进程相适应、与经济社会发展水平相协调的社会养老服务体系，实现党的十八大确立的“老有所养”的战略目标和十三五规划中提出的“优先发展社会养老服务”及养老与多产业的融合发展。

“老有所依，老有所靠”一直是中国自古以来的传统思想。在进入老龄化社会的今天，尤其是独生子女一代，老年人的养老问题更加突出。一方面是子女忙于工作，没有更多的时间照顾老人。另一方面是城市老年人的养老需求情况也发生了变化：不再是传统的基本生活需求的养老服务，即在传统的生活护理服务、精神心理服务、老年文化服务的基础上，更重要的是需要医疗康复保健服务，具体有医疗服务、健康咨询服务、健康检查服务、疾病诊治和恢复护理服务、大病康复服务以及临终关怀服务等^[1]。

中国自古以来一直延续着传统的家庭养老模式，但随着社会经济的发展，人们的生活质量明显改善，预期寿命显著提高，特别是住房条件改善了，导致家庭规模日趋小型化。再加上计划生育政策执行30多年之后，“空巢”和“高龄”、“失能”家庭不断增多。“4-2-1”家庭结构又几乎使每个城市家庭都面临类似的问题，如家中年老体弱的人越来越多，而年轻力壮的人越来越少。家庭规模的缩小和家庭结构的变化，导致家庭养老功能不断弱化，对专业养老机构和社区养老服务的需求与日俱增。

而社区的概念在进入中国现代化发展建设之后，也有了新的含义。西方传统社区观念中，地理范围是按照居住小区划分。而中国人的社区主要是根据社区居委会的管辖范围划分，带有更多的行政色彩。社区居委会承担了更多的基层政府延伸事务办理，与老百姓的日常生活息息相关。正因为如此，与西方的自发社区组织不一样的是，中国的社区承载了与西方社区更多不一致的服务功能和官方职能。在城市中，居委会对于辖区之内居民的生活状况比较熟悉，社区居委会一定程度上可以发挥建立街道与社区之间社区养老服务网络的作用。在当前的社区服务体制之中，养老服务已经逐步进入社区居委会的服务范围之中。一定程度上，这样的服务体制缓解了城市年轻一代的养老压力，加强了社区与居民之间的联系，减轻了部分政府的负担^[2]。

二、  武侯区社区养老服务的现状

（一）武侯区的人口与养老医疗设施现状

根据武侯区公安局人口管理科的调查报告显示，武侯区的老龄人口总数占总人口比例较高，老龄化程度明显在近年来加快，具体情况如表1：

表  1  武侯区老龄人口调查表

武侯区老龄人口数量（万）	老龄人口所占总人口比例	2010年~老龄人口年增加比例	2028年武侯区老龄人口预计人口数量（万）	2033年武侯区老龄人口预计人口数量（万）	现阶段武侯区平均家庭户人口（人）	现阶段全国平均家庭户人口（人）
7.78万	7.18%	6%	26.26	35.28	2.44	3.1

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根据联合国划分人口老龄化国家的统计标准，即60岁以上人口占总人口的10%，或者65岁以上人口占总人口的7%以上。表1数据表明自2010年起，武侯区已经进入老龄化社会。第六次全国人口普查结果还显示，武侯区平均每个家庭户的人口为2.44人，明显低于全市（2.72人）、全省（2.95人）和全国（3.1人）水平，说明武侯区家庭户规模小于平均值，空巢老人的问题比较突出。同时，由表1的增长比例显示，随着社会老龄化程度不断加深，武侯区老年人口基数大、增长快，并日益呈现高龄化、空巢化趋势，需要照料的失能、半失能老人数量剧增。

老龄人口的剧增，导致的明显问题就是养老需求的加大和增强了城市养老选择方式的急迫性。而现阶段来说，中国城市的普遍养老方式仍然以居家养老为主。武侯区现有养老院机构和照料中心等数量和覆盖率如表2：

表  2  武侯区养老机构调查表

	养老院（公办）	养老院（民办）	医院（含公办）	民营医院	社区服务机构	居家养老和日间照料中心
数量（家）	4	6	19	58	30	29
床位数量（张）	1763		18114

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表2可见，现有养老院仅10所，4家公办，6家民办，共有床位1763张；居家养老和日间照料中心29家，工作人员300余人，平均每个办事处有2个。区政府计划今年再建16家，达到87个社区覆盖率50%。这些养老机构提供服务项目有：机构养老、短期托养、日间照料、康复护理、助餐、助浴、助洁、助医、紧急救助、心理慰藉、临终关怀等社会化养老服务，全部为有偿服务。医院方面，武侯区全区现有医院77家、妇幼保健院2家，（其中民营医院58家）、社区卫生服务机构30家（中心12个、站18个），床位18114张，但没有专门的老年康复和护理医院。

可与之相对的是，武侯区患老年病的人数逐渐增加。据2014年社区诊断结果显示，常住居民中60岁以上老年人慢性病患病率达48.9%，以此预计武侯区60岁老年人慢性病患病人数56000余人，且不同慢性病发病率呈现逐年增高趋势。据调查报告中，在武侯区16家医疗机构此类慢性病就医人数达28888人，发病率由高到低依次为糖尿病、恶性肿瘤、脑卒中、缺血性心脏病，以60岁以上居多。由此可见，这类老年人对医疗卫生护理需求量与当前养老机构提供的医疗健康服务资源之间的差距巨大。

（二）武侯区的养老体系建设现状

养老问题日益凸显，如何在老龄化社会形势中，进一步加强养老服务工作，是政府必须面对的课题。如果只靠政府的行政手段和志愿者“雷锋”式服务开展工作，是无法建立长效机制。2012年，成都市发布了《关于全面推进居家养老服务工作的意见》，积极推动为在社区居家养老的老年人提供包括生活照料、家政服务、医疗护理、精神慰藉以及日间托老、休闲娱乐、文体活动等服务。在这样的政策指导之下，武侯区在专业养老服务体系和居家养老服务体系建设方面均做出了不少成绩，但也存在不少问题。

1. 专业养老服务体系建设状况

在专业养老服务体系方面，武侯区有养老服务机构的入住率和收费情况如表3：

表  3  武侯区养老服务机构入住及收费调查表

	公办养老服务机构	民办养老服务机构
数量（所）	4	5
床位（张）	234	1016
从业人员（人）	50	120
入住率	75%	47%
收费	1000~2000	1000~2000

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表3可见，虽然公办养老服务机构和民办服务机构提供的服务以为老人提供生活照料、康复护理为主，但是公办养老服务机构主要接收武侯区的三无、失能和低收入老人，以保障托底老人需求为主要任务。民办的养老服务机构，虽然其服务内容与公办机构基本一致，但主要接收子女在外地或者家庭无力照顾的老人，补充解决养老服务市场的需求。从设施情况来看，不论公办还是民办，机构设施设备配置大多比较简单，仅能基本满足老年人生活、活动需求；从入住情况来看，公办机构入住率相对较高而民办机构较低。探其原因，一方面是民办机构中部分入住人员一人住一个标间，占用两个床位。另一方面，因收费较低，民办机构接受老人的积极性并不高。

明显可见，现阶段的养老机构定位均比较单一，只能为老年人提供简单生活照料和看护护理服务，既不能与经济发展相适应，也远不能满足老年人对养老服务品质的要求，导致自愿到养老机构的老年人很少。而民办养老机构，虽然有政府大力倡导，但只能保持基本运转，很难实现大规模盈利和可持续发展。

尽管随着社会老龄化程度的提高，对专业养老机构服务的需求不断增加，虽然也吸引了一些社会资本的关注。但养老服务机构投入大、投资回收期长、经营风险高的特点，以及政府对民办养老机构缺乏政策扶持或已有的扶持政策落实不到位等因素，极大地限制了民办养老机构的发展。近年来，国家为发展养老服务事业相继出台了一些优惠政策，鼓励民间资本进入老年服务业，为政府、家庭分忧，但是有关政策都属于指导性文件，没有具体的优惠政策措施，操作性不强，很多民间资本不愿投入养老服务等相关产业。意向投资者大多只是试探、观望，实际投入，特别是高端投入者寥寥无几。

而在医疗体系方面，目前武侯区还未形成专门的老年医疗服务体系，老年医疗服务管理还处于起步阶段，各类老年医疗服务资源还未形成系统，各层面的老年医疗服务能力和服务深度都还有待完善提高。

2. 居家养老服务体系建设状况

居家养老目前是武侯区养老的主要方式，2008年武侯区出台了《关于进一步加强特困老人居家养老服务工作的通知》，为孤老与残疾子女共同生活的身体状况欠佳的低保老人、经济困难且生活不能自理的空巢老人，提供家政服务、康复护理、精神慰藉等服务，推动社区居家养老服务活动的开展。在居家养老服务体系建设的推进过程中，鼓励各街道积极整合各类可用服务资源，突出抓好基础设施建设，在抓好社区居家养老服务示范点建设的同时，对老年人相对集中且有较大服务需求的社区，新建一些具有日间托管、医疗保健、文化娱乐等功能于一体的居家养老服务场所，用于居家养老服务。同时，武侯区政府还开展了示范社区居家养老服务建设，一方面抓专职人员和志愿者队伍建设，示范社区积极调动和组织社区干部、党团员，建立志愿者服务队伍，定期或不定期为居家老人开展上门慰问、家政服务、流动义诊或保健讲座等服务活动。二是注重发挥专业服务团队在社区老人居家养老服务方面的主力军作用，培育多个专业服务团队，有偿为社区孤寡病残、独居和高龄低收入居家老人服务。但是，截至目前，政府主导的社区居家养老服务模式仅局限于极少数政府托底的老人，绝大多数普通居家养老老人并不知晓这些信息，更谈不上合理、有效地利用，仍处于居家养老困难重重之中。

此外，由于社区居家养老长期缺乏有效的政策支持和资金投入，社区居家养老作为目前养老的主要方式，基本上没有社会化服务体系的支撑，社区居家养老必需的家政服务、日间照料、精神慰藉等服务项目，无论数量还是质量，远不能满足老人们的需求。就连空巢老人、高龄老人、失能老人亟须的家政服务需求都不能满足，医疗护理需求缺口更大。这些都严重影响着社区居家养老的进一步推进。

3. 养老服务体系从业人员现状

在探索养老问题现状的时候，养老服务体系从业人员的状况也必须纳入讨论。长期以来，由于养老保障制度不健全、基础设施设备落后等原因，养老服务体系尚未建立完备，相应的养老服务队伍人才匮乏问题也非常突出。目前，不论是专业养老服务机构，还是社区居家养老服务的从业人员，基本上都是一些年龄较大、文化程度较低、就业困难、家庭经济拮据的人员，极少受过专业化、正规化的培训，能从事的服务内容仅局限于生活照料和家政服务，无法达到专业护理水平。即便是在现有护理人员之中，工作积极性不高、服务态度不好、服务质量差等现象普遍存在。加之受传统世俗观念影响，很多人认为养老护理员服务老人又脏又累，社会地位低、收入也低，稍有能力与条件的人都不愿从事护理老人的工作，导致这支队伍从业人员数量严重不足。

（三）武侯区养老服务存在的问题分析

综合以上的情况，目前武侯区社区及居家养老服务存在的问题主要如下：

首先，目前社会对于养老服务机构的认识还不健全，很多社区管理者还停留在提供老年人的日常服务上面，这些服务往往也是义务性和福利性的。而不能拓展思路，建立健全社区养老的全方位资源整合，提供更多可持续的专业性服务。

其次，现有的社区养老服务的内容和需求经常脱节，现阶段的养老观念尚且比较陈旧。现有的社区养老服务对象往往是那些还能够自行前往医院的老人，而忽略了许多生活不能自理的老人。很多福利性的服务他们也无法享受，而适用于上门的养老服务目前还比较匮乏。此外，这些服务内容更多的是关注老年人的身体健康，对于其精神发展需求，关注较少，没有针对性地提供太多娱乐性、教育性服务。而陈旧的养老观念也使得愿意选择专业养老服务机构的老年人尚且为少数，多数老年人还停留在“子女养老”的阶段。

再次，现在的社区医疗卫生机构是处于卫生部门的领导之下，是为了完善现有的卫生医疗体系而设立，还没有进入社区养老服务体系的管理之中，缺乏制度性联系，也是社区卫生医疗机构无法在养老服务中发挥作用的重要原因。

最后，养老服务体系的从业人员队伍不稳定，由于缺乏促进社区养老服务体系发展的根本性动力，相关从业人员的流动性极大，相应的行业标准尚未建立，导致从业人员素质参差不齐。

以上这些问题都导致了现在社区养老服务体系不能健全完善，在此基础之上，本文试图探寻在现有的国家政策和行业发展背景之下，发掘社区内个人、社区、企业和其他社会组织的潜在功能，探索养老服务体系建立的新路径。

三、  新的社区养老服务机制探寻

通过对调研数据的分析，对实际养老机构运营状况的调查，我们可以进行新的社区养老服务机制的探寻。其中，分别从政策、从业人员培训、互联网背景下养老行业新发展方向等方面进行分析。

（一）建立健全相关的养老社区服务政策

针对整合社区资源，提供全方位的养老服务，需要政府各个部门的联动及相应的政策保障，具体措施如下：

1. 完善相关的社保政策

完善的社保政策将成为居民养老的最基本保障。首先，应当对入住养老院的老人在医保支付方式上适当放宽，一是将城镇职工参保人员一并纳入一般诊疗费用和门诊统筹支付范围。二是拓宽个人账户的使用范围，允许入住的老人可用个人账户支付医疗有偿服务项目。只有在社保层面上对于非居家养老进行政策支持和保障，我国的新型养老体系才能建立起来。

2. 建立或完善新的养老行业政策

（1）从完善新的行业政策入手，积极整合多方服务主体的资源，做好政府引导，市场管理规范，明确各职责与任务。

（2）制定养老行业的服务内容：明确服务对象主要针对慢性病老人、易复发病老人、大病恢复期老人、残障老人以及绝症晚期老人，制定满足多层次、多元化的医疗护理服务需求项目。

（3）政府应出台政策，明确服务机构的标准和资质。服务机构可以分为两种运行模式，第一种模式：传统养老机构增设医院的服务机构资质和准入标准。第二种模式：医院转型为医养结合服务机构的（部分一、二级医院和专科医院转型为老年人康复院、护理院）服务机构资质和准入标准。通过这样的手段，则可以明确养老问题在我国医疗卫生体系中的重要地位，同时也能明确执行机构，核定准入资质^[3]。

（4）制定资金优惠政策。医养结合行业的前景看好，但因投资回报周期较长，政府要制定相关政策，在资金政策等方面加大补贴支持力度，鼓励和引进社会力量进入养老服务业，确保非公立和公立的医养结合服务机构享受同等待遇^[4]。

3. 增加资金保障

为了增加养老行业的资金保障，政府除了完善社保政策作为居民养老的个人财政保障外，还应该将政府养老支出纳入年初财政预算。由政府制定购买养老服务的指导性目录，以出资购买社会服务的方式，为老年人提供必要的服务。在居家养老服务方面，主要为符合政府资助条件的老年人购买助餐、助浴、助洁、助急、助医、护理等上门服务。在社区养老服务方面，主要为老年人购买社区日间照料、老年康复文体活动等服务。在社区机构养老服务方面，主要为“三无”（无劳动能力，无生活来源，无赡养人和扶养人或者其赡养人和扶养人确无赡养和扶养能力）老人、低收入老人、经济困难的失能半失能老人购买机构供养、护理服务。在养老服务人员培养方面，主要为养老护理人员购买职业培训、职业教育和继续教育等^[5]。

4. 加强政府各个职能部门的资源储备

为了建立新型的社区养老服务体系，构建以医疗保险为纽带，将社区养老服务和社区医疗服务结合起来的服务模式将是未来基层社区养老的主要模式。

首先，社区建设以社区卫生服务中心为服务主体的标准化家庭医生工作室，由社区卫生服务中心派驻全科医生团队实行每周一次、每次至少半天的定时巡诊，除定期为入住的老人健康状况进行筛查，对患有慢性病的老人进行跟踪治疗和随访，提供门诊特殊疾病和家庭医生医保服务。这样的家庭医生工作室，除了建立老年居民的健康档案并做好巡诊登记以外，同时对辖区内居民开放，免费提供基础医疗服务。其次还应开通医疗保险刷卡业务，与社区卫生服务中心实现联网结算。通过这样联网制度，可以探索建立“小病在社区，大病进医院”的双向转诊工作机制，以卫生服务中心、辖区二级及以上的综合医院为主体，签订双向转诊协议。按规范收诊–分诊（上转）并进行治疗。最后，出院后的恢复治疗转由家庭医生工作室负责，合理利用医疗资源。

5. 积极探索社区居家养老帮扶机制

作为社区养老服务体系的重要组成部分，社区居家养老服务也可以进行更多新的探索与发展。可以由区委、区政府指导各社区成立“社区养老服务中心”，建立以社区居委会为依托，社会化专业服务与非专业化服务相结合的居家养老服务体系，为居家养老的老年人提供以解决其日常生活困难为主要内容的社会化服务活动。还可以建立“社区助老志愿服务协会”，收集社区自愿为老人提供帮助的志愿者信息，对接帮助老人。力争将志愿者组织为长期的服务队伍，为老年人提供有偿购物、清扫、护理等日常的生活照料，为居家老人提供家政、医疗等各种咨询帮助活动。目前在城市中还有一个比较突出的问题在于，有的家庭子女白天外出工作，老年人白天没有相应的家庭成员照料^[6]。因此，可以探索在社区创办老年人“日托”服务中心，有偿为老年人提供日托服务。

（二）加强养老的宣传保障

政府在宣传方面需要做好政策宣传引导，从网络、电视、手机短信等媒体上正面宣传，树立养老服务业正面形象，引导老年人转变旧有的消费观念，宣扬创建新的健康生活模式。

针对即将面临的养老社会问题，还需要着重解决好养老服务从业人员严重短缺的突出问题，在宣传方面进行就业观念的引导。政府一要积极开发社区、机构养老服务等公益性岗位，引导和鼓励大中专毕业生、“4050”人员、零就业家庭人员、低保人员、低保边缘人员及其他就业困难人员到养老服务机构就业、再就业；二要统筹养老服务知识培训与人才发展计划，免费开展养老服务知识与技能的专业化岗位培训活动，促进养老服务水平的提高，从基本保障服务向精神服务逐步转变；三要积极倡导志愿服务，宣传志愿服务理念、奉献意识和公民意识，使志愿服务成为一种社会风尚和长效机制^[7]。

（三）大力发展专业养老服务机构

为了应对成都市人口老龄化的挑战，2012年，成都市出台《成都市人民政府关于加快社会养老机构发展的意见》和《关于加快我市老龄服务社会化产业化发展的意见》，大力倡导“政策引导、政府扶持、社会兴办、市场推动”的养老服务机构建设，率先在全国降低对社会养老机构的门槛——开建床位从30张降低为10张，并给予社会养老机构补贴及政策优惠，合理引导和鼓励各种社会养老机构的建立。为统筹发展与社会发展相适应的形式多元、服务多样的养老服务机构，更好地满足老年人不同层次的养老服务需求。一是可以由政府制定五年或者十年规划，集中力量，突出重点，建设一批能保障低收入人群和普通工薪阶层养老需求的公办养老服务机构；二是大力宣传并细化养老扶持政策，由政府出面支持与鼓励社会资金积极投入养老项目，建立一些能满足高收入人群和部分高薪阶层养老需求的民办养老服务机构^[8]。

（四）完善行业培训机制

现养老机构缺乏专业护理人员，大多是低龄老人照顾高龄老人，服务质量不高。对于养老机构而言，养老服务是基础，医疗服务是重点，而现有的养老机构服务队伍整体素质偏低，无论是护理水平还是专业能力、服务质量都无法满足老年人的护理需要。加之由于工资待遇水平偏低，服务人员流动性较大，为老人提供持续性的照护带来一定的困难。因此，养老服务行业的人员培训机制需要进一步的完善。一是可以由卫生部门指定机构定期对养老机构的现有护理人员进行业务指导和专业培训。二是可以引进或培养中高级的护理人员。三是可以将养老护理人员纳入社会公益性岗位范畴，提高其待遇和社会地位^[9]。

除了加强从业人员本身的培训和待遇以外，加强政府职能部门的重视也是必须的。在政府考核制度方面，由卫生部门出台政策并拟定服务协议，由社区卫生服务中心与养老机构签订服务协议，对养老机构的护理人员进行业务指导和专业培训，将培训结果纳入社区卫生服务中心年度考核。人才的可持续发展方面，政府应当继续引进和培养中高级的护理人员，在中高级护理专业教育中增设老年护理专业人才，充实到养老机构，以保证护理质量和养老机构的可持续发展^[10]。

（五）互联网+养老服务业的未来趋势

除了本文中探索的政府职能转变、机构准入等方式，笔者认为当养老遇上了“互联网+”的新背景，养老服务业的未来尚有三大趋势：信息化运营、精细化管理、金融化支持。我国养老服务业虽然市场空间大，但商业化发展阶段尚处于非常初期，提供服务的机构短期难有较高的预期收益率，难以做到精细化管理和服务与性价比的兼顾。政府为主体的社区机构养老也存在着供需不平衡的突出矛盾。相应的，养老+互联网金融能够一定程度降低商业化养老机构的准入门槛，而信息化养老终端以采集的老年人生活需求和医疗数据为基础，利用互联网、移动通讯网、物联网等手段建立系统服务与互动平台，探索通过整合互联网公共服务资源和社会服务资源来满足老年客户在安全看护、健康管理、生活照料、休闲娱乐、亲情关爱等方面的养老需求，从而提供了一种新型的养老解决方案^[11]。比如，互联网平台可以将社区周围相应的养老服务提供在相应的网络应用号之中，居民可以从中获取便捷的医疗服务指南，预订老人的“日托”服务等等。这样的模式不仅适用于商业化养老机构，也适用于政府各个养老相关的职能部门^[12]。

四、小结

“老有所养”一直都是中国传统家庭观念中的重要组成部分，完善和健全基层的社区养老服务体系，增加全民幸福感，也是中国梦的重要组成部分，更加是我国综合国力提升的重要标志。必须指出的是，本文透过武侯区这一成都市中心城区来探索城市基层社区养老服务体系的新型发展方向，我国尚有广大农村地区，养老服务体系在我国将呈现多地区、多层次不同发展的新面貌。